様式　２
感　染　症（疑い）報　告　書

報告日：令和　　年　　月　　日
報告者：　　　　　　　　　　　
発生施設名		
施設所在地		
代表者職・氏名	施設長　　	
連絡先	TEL０５９－　　　　　　　　　FAX０５９－　	
利用者数	入所利用者数　　　　名　　　通所利用者数　　　　　名	
職員数	　　　　名（＋給食職員　　　名）	
施設管理医	（０５９－　　　　　　　　　）	
発生日	　　令和　　年　　月　　日（　）	
終了日	　　令和　　年　　月　　日（　）	
発生してから調査終了までの患者累計
　
職員（＋給食職員）	
入所者	

在籍者
数	
有症状者
数	
欠勤者
数	
重症者
数	
入所者
数	
有症状
者数	
入院者
数	
重症者
数	

（　）	
（　）	
（　）	
（　）	

	

	
発生した感染症（疑い）の概要
	
発生後の対応・指導等について