Title: 特別養護老人ホーム入所申込の取り消し依頼書
Last saved by: test
Company: 三重県

本人用
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（様式５）

特別養護老人ホーム入所申込みの取消書

　　年　　月　　日

特別養護老人ホーム○○○　施設長　宛て

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　㊞

　私は他の施設に入所しましたので、貴施設への入所申込みを取り消します。

記

１　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

２　生年月日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

３　介護保険被保険者番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

４　入所した施設名