港湾区域（港湾隣接地域）内水域（公共空地）占用許可申請書

年　　月　　日　

三重県知事あて
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 〒
　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　氏　名
　　　　　　　　　　　担当者
　　　　　　　　　　　ＴＥＬ

　　港湾法第37条第１項の規定により港湾区域（港湾隣接地域）内の水域（公共空地）を下記により占用（工事施行）したいので、許可の申請をします。

記
港湾名		
占用の場所		
占用の目的		
占用の面積	　　　　　　　　平方メートル	
占用の期間		
占用料	　　　　　　　　　　　　　円	
（）		
設置工作物の名称		
設置工作物の構造		
工事の期間	　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
工事の方法		
　添付図書類
　　(１)　位置図（縮尺５万分の１以上）
　　(２)　平面図（縮尺600分の１以上）
　　(３)　求積図（縮尺600分の１以上）
　　(４)　構造図（縮尺100分の１以上）
　　(５)　横断面図（縮尺200分の１以上）
　　(６)　縦断面図（縮尺500分の１以上）
　　(７)　公図写（縮尺600分の１）
　　(８)　設計書仕様書
　　(９)　利害関係者の承諾書
　　
注　この申請書は、添付図書類とともに２部提出すること。
（規格Ａ４）