港湾施設使用（変更）許可申請書

年　　月　　日　
三重県知事あて
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 〒
　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　氏　名
　　　　　　　　　　　担当者
　　　　　　　　　　　ＴＥＬ
　　三重県港湾施設管理条例第３条第１項（第２項）の規定により、次のとおり許可の申請をします。
港湾の名称		
使用しようとする港湾施設の名称		使用しようとする港湾施設の位置	記号　　　　番号	
使用の目的		
使用面積	平方メートル　　　　　　	
使用期間	年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
工作物設置の有無	　　　　　　　有　　　　　無	
工作物の概要		
変更の理由		
　備考
　　１　「使用しようとする港湾施設の位置」欄は、使用しようとする港湾施設に付けられている記号及び番号を記入すること。
　　２　変更の許可申請の場合は、変更のある部分について該当欄に変更前の内容と変更後の内容を対照させて記入（変更後の内容については、朱書による。）すること。
　　３　「変更の理由」欄は、変更の許可申請の場合に記入すること。
　　４　工作物設置の場合は、同時に三重県港湾施設管理条例第４条の規定による許可申請をすること。

　注　この申請書は、添付図書類とともに２部提出すること。
（規格Ａ４）