Title: 第８号様式
Author: 第一法規株式会社
Last saved by: 西川 敦也

工事着手（土砂採取開始、占用開始、工事完成、土砂採取完了、占用完了、原状回復）届出書

年　　月　　日　
三重県知事　あて

　　　　　　　　　　　　　　届出人　 〒
　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　氏　名
　　　　　　　　担当者
　　　　　　　　ＴＥＬ

　　港湾法第37条第１項の規定により許可を受けた工事に着手（土砂採取を開始、占用を開始、工事を完成、土砂採取を完了、占用を完了、原状に回復）したので下記のとおり届け出ます。
記
港湾名 |
占用の場所 |
占用の目的 |
許可年月日 | 年　　　月　　　日
許可指令番号 |
工事の施行場所 |
工事の種別 |
許可を受けた工事の施行期間 | 年　　月　　日から　　年　　月　　日まで
工事の着手（完成）期日 | 年　　　月　　　日
原状、回復の状況 |
原状、回復不適当の場合はその理由 |
　備考　この届出書は、添付書類とともに１部提出すること。
●添付書類
1.許可証写し
2.現況写真　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（規格Ａ４）