申請書等ダウンロードコーナー

目次

1. 食品衛生法関連
2. 給食施設関係（健康増進法）
3. 医療法関係
4. 医療等従事者免許申請
5. 結核・感染症関係
6. 肝炎治療医療費助成：（三重県ホームページへ）
7. 特定不妊治療費助成事業
8. 小児慢性特定疾病医療費助成：（三重県のホームページへ）
9. 特定疾患治療研究事業（難病医療費支援制度）：（三重県ホームページへ）
10. 原爆被爆者援護関係
11. 災害医療関係
12. ここに掲載されていないものについて

１．食品衛生法関連 　

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1. 食品営業許可の申請（新規・更新）
2. 製造方法の概要　　　　　　　　　　　　　　[WORD]　／　[PDF]　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記入例（製造方法の概要）　　　　　　　　　　　　　　　　[PDF]
3. 誓約書（食品衛生責任者の資格がないとき）　　[WORD]　／　[PDF]
4. （新法）食品関係変更届出書
5. （新法）食品関係廃業届出書
6. （旧法）食品の営業許可申請事項変更･廃業･食品衛生責任者設置･変更届
7. 食品衛生監視票交付申請
8. 食品関係業務開始届出

その他の様式については、三重県のホームページの「三重県申請・届出の総合窓口」をご利用ください。
 

２．給食施設関係（健康増進法） 　

1．健康増進法細則（平成16年三重県規則第４号）に基づく様式（三重県ホームページへ）
　　・給食施設の開設届、変更届、休止又は廃止届の様式
　　・運営状況の報告様式

３．医療法関係 　

1. 医療法人設立申請等手続きについて（三重県ホームページへ）
2. 診療所開設許可申請書（様式03）　　　　　[WORD]　／　[PDF]
3. 診療所開設届（個人開設）（様式04-1）　　[WORD]　／　[PDF]
4. 診療所開設届（法人開設等）（様式04-2）　[WORD]　／　[PDF]
5. 病院（診療所又は助産所）開設許可事項一部変更届（様式07-1）　　[WORD]　／　[PDF]
6. 病院（診療所又は助産所）届出事項変更届（様式07-2）　　　　　　[WORD]　／　[PDF]
7. 病院（診療所又は助産所）開設許可事項変更許可申請書（様式08）　[WORD]　／　[PDF]
8. 病院（診療所又は助産所）使用許可申請書（様式09）　　　　　　　[WORD]　／　[PDF]
9. 病院（診療所又は助産所）休止・再開届（様式10）　　　　　　　　[WORD]　／　[PDF]
10. 病院（診療所又は助産所）廃止届（様式11）　　　　　　　　　　　[WORD]　／　[PDF]
11. 病院（診療所又は助産所）開設者死亡（失そう）届（様式12）　　　[WORD]　／　[PDF]
12. 医療法第27条使用許可に基づく使用前検査結果の届出書（様式13）　[WORD]　／　[PDF]
13. 兼任管理許可申請書（様式20）　　　　　　[WORD]　／　[PDF]
14. 兼任管理解除（変更）届（様式21）　　　　[WORD]　／　[PDF]
15. 兼任管理継続届（様式22）　　　　　　　　[WORD]　／　[PDF]
16. 死体解剖許可申請書　　　　　　　　　　　　　　　　／　[PDF]
17. 診療用エックス線装置備付届　　　　　　　[EXCEL]　／　[PDF]
18. エックス線診療室放射線量率測定報告書　　[EXCEL]　／　[PDF]
19. 診療用エックス線装置廃止届　　　　　　　[EXCEL]　／　[PDF]
20. 診療用エックス線装置搭載車（移動式医療装置）備付届（兼廃止届）　　[EXCEL]　／　[PDF]

施術所

1. あん摩マッサージ指圧師（はり師・きゅう師）施術所開設届　　　　　　　　　[EXCEL]　／　[PDF]
2. あん摩マッサージ指圧師（はり師・きゅう師）出張施術業務開始届　　　　　　[EXCEL]　／　[PDF]
3. あん摩マッサージ指圧師（はり師・きゅう師）施術所休止（廃止）届　　　　　[EXCEL]　／　[PDF]
4. あん摩マッサージ指圧師（はり師・きゅう師）出張施術業務休止（廃止）届　　[EXCEL]　／　[PDF]
5. あん摩マッサージ指圧師（はり師・きゅう師）施術所開設届出事項変更届　　　[EXCEL]　／　[PDF]
6. 柔道整復師施術所開設届　　　　　　　　[EXCEL]　／　[PDF]
7. 柔道整復師施術所休止（廃止）届　　　　[EXCEL]　／　[PDF]
8. 柔道整復師施術所開設届出事項変更届　　[EXCEL]　／　[PDF]

病院立入検査に関する提出書類等について

  病院立入検査において、事前に提出していただく書類については、下記よりダウンロードのうえ作成いただきますようお願いします。
　※概ね検査日の２週間前までに、所定の方法にて提出してください。
　※参考資料も同時にダウンロードのうえ、内容をご確認ください。
　（一括ダウンロードはこちら←ここをクリック）

〇立入検査の実施について
　（通知）令和5年度の医療法第25条第1項の規定に基づく立入検査の実施について
　　（令和5年6月19日医政発第0619第8号）
　（別添）医療法第２５条第１項の規定に基づく立入検査要綱（令和５年６月）

〇事前提出書類関係
　１．ア）第１表施設表…【事前提出】
　　　１－２【参考】第１表（施設表）作成要領　R５.６版
　　　１－３（別紙）常勤医師等の取扱いについて
　２．イ）医療従事者名簿（R5）…【事前提出】
　３．ウ）患者数調、調剤数及び外来処方箋数調（R5）…【事前提出】
　４．医療従事者充足状況計算表

〇当日確認書類関係
　５．「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン第6.0版」の策定について（産情発0531第１号）
　　　※別添１～４のガイドライン及び別添５～１２の参考資料について厚生労働省ホームページ（下記）を
　　　　ご確認ください。
　　　　【厚生労働省ホームページ】https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/0000516275_00006.html
　６．「医療機関におけるサイバーセキュリティ対策チェックスト 」及び「マニュアル」について
　　　（医政参発0609第１号）
　　６－２（別添１）医療機関におけるサイバーセキュリティ対策チェックリスト…【当日確認】
　　６－３（別添２）医療機関におけるサイバーセキュリティ対策チェックリストマニュアル～医療機関・事業                               者向け～

５．結核・感染症関係 　

  2．感染症患者医療費公費負担申請書　　　　　[EXCEL]　／　[PDF]
  3．感染症法第37条（入院患者の医療）申請書添付　
　　【世帯構成並びに所得税額申告書】　　　　 [EXCEL]　／　[PDF]
  4．感染症法第37条関係（結核患者の医療）申請書添付
     【診断書】                                           　[EXCEL]　／　[PDF]
  5．患者票等記載事項変更届出書　　　　　　　[EXCEL]　／　[PDF]
  6．結核患者転帰届出票　　　　　　　　　　　[WORD]　／　[PDF]
  7．結核患者化学療法（終了・中断）届出票　　[EXCEL]　／　[PDF] 
  8．結核患者（入院・退院）届出票　　　　　   [EXCEL]　／　[PDF]
  9.  結核指定医療機関指定申請書                     [WORD]　／　[PDF]
 10. 結核指定医療機関辞退届　　　　　　　   　[WORD]　／　[PDF]
 11. 結核指定医療機関変更届　　　　　　　   　[WORD]　／　[PDF] 

 三重県感染症情報センターのホームページをご覧ください。

　

７．特定不妊治療費助成事業 　【手続情報】 

1. 特定不妊治療費助成事業申請書　　　　　［WORD］　／　［PDF］　／　[記入例]
2. 特定不妊治療費助成事業受診等証明書　　［WORD］　／　［PDF］

１０．原爆被爆者援護関係 　

（１）健康診断・がん検診・精密検診請求書及び内訳書　［EXCEL］　／　［PDF］

（２）一般疾病医療機関関係
　　　1.申請書（病院・診療所用）　　　　　　　　　　［WORD］　／　［PDF］
　　　2.申請書（薬局用）　　　　　　　　　　　　　　［WORD］　／　［PDF］
　　　3.申請書（訪問看護用）　　　　　　　　　　　　［WORD］　／　［PDF］
　　　4.申請書（老健用）　　　　　　　　　　　　　　［WORD］　／　［PDF］
　　　5.変更届　　　　　　　　　　　　　　　　　　　［WORD］　／　［PDF］
　　　6.辞退申出書　　　　　　　　　　　　　　　　　［WORD］　／　［PDF］

（３）認定疾病指定医療機関関係　
　　　1.申請書（病院・診療所用）　　　　　　　　　　［WORD］　／　［PDF］
　　　2.申請書（薬局用）　　　　　　　　　　　　　　［WORD］　／　［PDF］
　　　3.申請書（訪問看護用）　　　　　　　　　　　　［WORD］　／　［PDF］
　　　4.医師略歴記載例　　　　　　　　　　　　　　　［WORD］　／　［PDF］
　　　5.設備記載　　　　　　　　　　　　　　　　　　［EXCEL］　／　［PDF］
　　　6.薬局等構造設備規則　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　［PDF］
　　　7.変更届　　　　　　　　　　　　　　　　　　　［WORD］　／　［PDF］
　　　8.辞退申出書　　　　　　　　　　　　　　　　　［WORD］　／　［PDF］
 

１１．災害医療関係

災害時の「報告様式」　※〔診療所・薬局〕から〔事務局〕へ状況を連絡します

• 桑名医師会　　　災害時状況連絡票　　［EXCEL］　／　［PDF］
• いなべ医師会　　災害時状況連絡票　　［EXCEL］　／　［PDF］
• 桑員歯科医師会　災害時状況連絡票　　［EXCEL］　／　［PDF］
• 薬局被害等調査・報告書　　　　　　　［EXCEL］　／　［PDF］　

令和５年度　災害医療に関する情報伝達訓練　資料

  令和５年度　災害医療に関する情報伝達訓練は、１１月１４日（火）に実施しました。
 

• 桑名医師会　　　（診療所）　　訓練マニュアル（実施要領・状況連絡票・報告書）　　　　　　[ＰＤＦ]
• いなべ医師会      （診療所）　　訓練マニュアル（実施要領・状況連絡票・報告書）                  [ＰＤＦ]
• 桑員歯科医師会　（診療所）　　訓練マニュアル（実施要領・状況連絡票・報告書）                  [ＰＤＦ]
• 桑名地区薬剤師会（薬　局）　　訓練マニュアル（実施要領・状況連絡票・報告書） 　　　　　  [ＰＤＦ]
• ＥＭＩＳ医療機関（病院等）　　訓練マニュアル（マニュアル・確認手順・報告書）　　　　　　[ＰＤＦ]
• 海南病院　　　　　　　　　　　訓練マニュアル（マニュアル・確認手順・報告書）　　　　　　[ＰＤＦ]
• ※ＥＭＩＳ操作マニュアルは、ＥＭＩＳシステムよりダウンロードしてください。

＜参加機関共通＞

• 訓練実施要領　　　　　　　　　　　［ＰＤＦ］
• 訓練参加予定者・イメージ図　　　　［ＰＤＦ］
• 訓練被害想定　　　　　　　　　　　［ＰＤＦ］

  

平成29年11月14日（火）［平成29年度災害医療に関する情報伝達訓練］撮影記録

　桑名保健所（三重県桑名地方災害対策部　保健医療対策班）における訓練の様子をご覧いただけます
　　【訓練撮影記録（編集済：9分20秒）】[MP4形式]　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　※サイズが大きいため、再生までに時間がかかる場合があります※
 

平成22年‐24年度の取組について＜報告書＞＜平成24年度版訓練マニュアル＞　

• 「桑員地域における災害医療対策検討報告書（平成22年‐24年度の取組）」

　　　　報告書全文［PDF］　

１２．ここに掲載されていないものについて 　

• お手数ですが、三重県のホームページの「三重県申請・届出の総合窓口」のページで検索くださるようお願いします。