結核に関する各種様式
届出に関する書類
結核患者と診断した場合には、法第12条第1項の規定による届出を直ちに行わなければなりません。
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1. |
届出基準 |
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2. |
届出様式 |
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3. |
患者入院退院届出票 |
公費負担申請に関する書類
結核と診断された方に対して、保険診療の結核医療の薬・検査料等を負担します。
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1. |
患者医療費公費申請書・診断書 |
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2. |
患者票記載事項変更申請書 |
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3. |
患者票再交付申請書 |
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4. |
患者転帰（入院勧告等解除）届出票 |
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5. |
患者化学療法終了（中断）届出票 |
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6. |
世帯構成並びに所得税額申告書 |
指定医療機関に関する書類
感染症法による公費負担医療を担当する結核指定医療機関になるには、知事の指定が必要です。
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1. |
結核指定医療機関指定申請書 |
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2. |
辞退書 |
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3. |
変更届 |
